मुख्यमंत्री चिकित्सा सहायता कोष से अनुदान प्राप्ति हेतु आवेदन पत्र

मुख्यमंत्री चिकित्सा सहायता कोष से अनुदान प्राप्ति हेतु आवेदन पत्र
क्रमांक :  
मरीज का नाम :  
केस फाईल नं :   लिंग :  
पता :  
परिचारक का नाम :   आयु :  
मोबाईल नं. :   मरीज के साथ सम्बन्ध :  

घोषणा :- इस योजना के लाभ प्राप्ति हेतु मेरे द्वारा अनुचित रुप से किसी कर्मचारी / पदाधिकारी को लाभान्वित नहीं किया गया है । मुझे बिहार सरकार से संलग्न अद्यतन इस्टीमेट पर कोई अनुदान राशि प्राप्त नहीं है ।

हस्ताक्षर



मुख्यमंत्री चिकित्सा सहायता कोष से अनुदान प्राप्ति हेतु आवेदन पत्र
सेवा मे
निवेश आयुक्त, बिहार
एम.टी.एन.एल. दूरभाष केंद्र परिसर
भूमि तल, बांद्रा-कुर्ला कॉम्प्लेक्स
मुम्बई - 460051, फोन नं 022 26640100
विषय:- टाटा मेमोरियल अस्पताल, मुम्बई में चिकित्सा हेतु मुख्यमंत्री चिकित्सा सहायता कोष से अनुदान उपलब्ध कराने के संबंध में ।
महाशय
मैं एक निर्धन व्यक्ति हूँ । मेरी वार्षिक आय रु. 2,50,000.- से कम है। मेरा / आश्रित की चिकित्सा टाटा मेमोरियल अस्पताल, मुम्बई में कराना है । उसका / उसकी शस्य चिकित्सा (रहित)/शल्य चिकित्सा (सहित) उपचार प्रस्तावित है ( अस्पताल द्वारा उपलब्ध इस्टीमेट/प्राक्कलन संलग्न) । डायानोसिस खर्च इस्टीमेट
अनुरोध है कि कैबिनेट द्वारा पारित संकल्प संख्या 14/ए, एम, 10-100/2006 (खण्ड) अधिसूचना ज्ञापांक - 271 (14) दिनांक- 15.02.2018 के आलोक में अनुदान की राशि उपलब्ध करायी जाय ।
घोषणा:- इस योजना के लाभ प्राप्ति हेतु मेरे द्वारा अनुचित रुप से किसी कर्मचारी / पदाधिकारी को लाभान्वित नहीं किया गया है । मुझे बिहार सरकार से संलग्न अद्यतन इस्टीमेट पर कोई अनुदान राशि प्राप्त नहीं है ।
मरीज के परिचारक का नाम :
हस्ताक्षर :
मरीज के साथ सम्बन्ध :
पता :
विश्वासभाजन
नाम :
ग्राम / मोहल्ला :
पोस्ट :
जिला :
पिन कोड :
केस फाईल न :
अनुलग्नक
मूल आय प्रमाण पत्र (अनुमंडल पदा०/ अंचलाधिकारी) :
टाटा मेमोरियल अस्पताल द्वारा निर्गत मूल अद्यतन प्राक्कलन/इस्टीमेट :
आधार कार्ड / मतदाता पहचानपत्र की प्रति :
मरीज के परिचारक अथवा सम्बन्धी का आधार कार्ड /मतदाता पहचानपत्र की प्रति :